Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide Ameliyatı)

GİRİŞ
Laparoskopik sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatı aşırı şişmanlığın tedavisinde tek başına uygulanan bir yöntem olarak tüm şişmanlık ameliyatlarının %2'sini oluşturmaktadır. ABD'de bu teknik 1988 yılında biliopankreatik diversiyon ameliyatının bir türü olarak geliştirilmiş; İngiltere'de ise Magenstrasse ve Mill prosedürünün bir varyantı olarak ortaya çıkmıştır.

Son yıllarda şişmanlığın cerrahi tedavisinde alternatif tedavi olarak kabul edilmesinin nedeni; hızlı yapılabilmesi ve hastada daha az incinmeye neden olmasına bağlı olarak hastaların iyi kilo vermesi ve şişmanlığa bağlı yan etkilerin daha hızlı düzelmesidir. Ayrıca eğer gerekirse daha ileri ikinci aşama ameliyatın kolaylıkla yapılabilmesi de önemli bir avantajıdır.

Bu ameliyattan sonra hastaların fazla kilolarının %54 ile %81'ini yaklaşık 12 ay içinde kaybettikleri, aynı zamanda şişmanlığa bağlı diğer hastalıklarda düzelme görüldüğü tespit edilmiştir (Himpens ve ark, 2006; Tucker ve ark. 2008; ASBS aşırı şişmanlıkta cerrahi tedavi uzlaşı konferansı, 2004).

AMELİYATIN TEMEL BİLGİLERİ
Tanımlar ve Prensipler
Sleeve gastrektomi aynı zamanda ''uzunlamasına gastrektomi'' veya ''tüp mide'' olarak da adlandırılmaktadır.
Midenin büyük kenarı kesilip çıkarılarak 60 ile 120 ml arasındaki hacme sahip bir mide tüpü oluşturulur.

Fizyoloji
Tüp Mide Ameliyatında (TMA), 2 mekanizma ile kilo kaybı olmaktadır:

Mide hacminin küçültülmesi ile mekanik bir kısıtlanma ve mide hareketlerinin azaltılmasına bağlı kilo kaybı,
Ghrelin olarak bilinen bir maddeyi üreten mide dokusu çıkarıldığından hormonsal bir değişiklik meydana gelmesi sonucu kilo kaybı olur. Ghrelin midenin fundus denilen üst parçasındaki oksintik hücrelerce üretilen 28 amino-asitlik bir peptit proteindir (Ariyasu ve ark. 2001). Beyindeki hipotalamus ya da pituiter bölgedeki reseptörlerinin aktivasyonu ile düzenlenen kuvvetli bir oreksijenik (iştah arttırıcı) bir peptittir (Mognol ve ark. 2005; Himpens ve ark. 2006). Mide fundusunun her bir gramında, oniki parmak bağırsağına göre 10-20 kat daha fazla ghrelin bulunmaktadır. Tüp Mide Ameliyatında ghrelin üretilen midenin fundus bölgesi çıkarıldığından iştah da azalmış olur ve kilo kaybı meydana gelir.

Sonuçlar
Tüp mide ameliyatı kısa sürede etkili olan önemli bir şişmanlık ameliyatıdır. Altı ayda toplam fazla kiloların %35-70'i ve 12 ayda ise fazla kiloların %33-81'i kaybedilmektedir.

Üç yılda kaybedilen fazla kiloların ''Gastrik By-Pass Ameliyatı'' sonrasında kaybedilen kilolara yakın olduğu gösterilmiştir (Gumbs ve ark. 2007; Baltasar ve ark. 2005; Lee ve ark. 2007).

Uzun süreli sonuçlar; ameliyat sırasında mide tüpünün genişliğini belirlemede kullanılan buji çapına göre değişmektedir. Buji çapının 40 French'ten küçük olması gerekmektedir. Bu sayede mide hacmi küçültülebilmektedir (Weiner ve ark. 2007).


Kilo Kaybında Başarısızlık
Tüp mide ameliyatından sonra mide tüpünün zamanla genişlemesi halinde yeniden kilo alımı görülebilir. Ameliyat tekniklerindeki farklılıklar nedeniyle bu durumun neden meydana geldiği anlaşılmıştır. Nedenleri şunlardır:

Aşırı geniş buji kullanılması
mide arka duvarının yeterince alınmaması
büyük lokmalar nedeniyle mide tüpüne aşırı basınç olması
tekrarlayan kusmalar
mide çıkışında veya barsakta tıkanıklık

Bu durum yeniden ameliyatla düzeltilebilir (Baltasar ve ark. 2006; Gagner ve Rogula, 2003);
yeniden laparoskopik tüp mide ameliyatı ile fazlalığın alınması
Gastrik by-pass ameliyatına geçilmesi
laparoskopik düodenal swich ameliyatına geçilmesi

ANATOMİK BİLGİLER
Anatomik komşuluklar
Midenin büyük kenarının anatomik komşulukları şunlardır:

Üstte: midenin büyük kenarı gastro-frenik ligaman ile diyafragmaya yapışıktır. Bu ligaman midenin gerçek asıcı bağıdır.
Yan tarafta: dalağın iç kısmına gastro-splenik ligaman ile bağlanmıştır. İçinde kısa mide damarları bulunur.

Midenin küçük kenarı: büyük kenara göre daha derin yerleşimlidir.

Resim-1'deki numaralar:
Midenin küçük kenarı
Midenin büyük kenarı
Dalak

Damarları: Midenin damarsal beslenmesi büyük oranda çölyak trunkustan ve sol gastrik, splenik ve hepatik arter gibi dallarından gelir.

Resim-2:
Küçük kenardaki arter kavisi daha çok sol gastrik ve daha az olarak sağ gastrik arterden gelir.
Büyük kenardaki arter kavisi sağ ve sol gastroepiploik arterler tarafından oluşturulur.
Dört veya beş kısa mide arterleri dalak arterinin uç dallarından ve sol gastroepiploik arterden çıkar. Dalağa çok yakındır.
Sol gastroepiploik arter: splenik arterin alt dalından çıkar
Kısa mide damarları: dalak arterinden köken alır ve midenin fundus denilen üst kısmını besler, 6-8 adettir.

ENDİKASYONLAR - KONTRENDİKASYONLAR
Bu Ameliyat Kimlere Yapılır?
Standart Endikasyonlar:
Vücut kitle indeksi 40'tan büyük,
Vücut kitle indeksi 35'ten büyük ve beraberinde şişmanlığa bağlı hastalıklar olması,
Hastanın 1 yıllık ilaç tedavisi ve düzenli fiziksel aktiviteye cevap vermemesi,

Özel Endikasyonlar:
Tüp mide ameliyatı aşağıdakilerin bulunması durumunda gastrik by-pass veya biliopankreatik diversiyon ameliyatına tercih edilir.

karaciğer sirozu
inflamatuar barsak hastalığı
ciddi barsak yapışıklıkları
ciddi eşlik eden hastalıkların olması
ASA III ve IV aşırı şişman hastalar
mide polipi, midede endokrin tümörü olanlar.

Tüp Mide ameliyatı aşağıdaki koşulların bulunması halinde ilerde ikinci aşama olarak gastrik by-pass veya biliopankreatik diversiyon ameliyatından önce birinci aşama ameliyat olarak yapılır:

Vücut kitle indeksi 60'ın üzerinde,
Vücut kitle indeksi 50'nin üzerinde olan ve ASA III-IV hastalar

Kesin Kontrendikasyonlar (Kimlere Yaplmaz?):
Vücut kitle indeksi 35'in altında,
Genel anestezi alamayacak olan hastalar,
Gebelik
Ciddi psikiyatrik hastalıklar
İlaç ve alkol bağımlılığı,
Tedavi edilmemiş özofajit,
Büyük hiatal fıtıklar

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIKLAR
Laboratuar incelemeleri:
· Temel biyokimyasal testler
· Tam kan sayımı
· Tiroid fonksiyon testleri
· Serum kortizolü
· İdrar kortizolü
· Serum kolesterolü
· Serum trigliseridleri
· Vitamin ölçümleri (A, B1, B6, B9, B12, C)

Üst endoskopi
· İnflamatuar ülserli mide hastalığı var mı?
· Helikobakter Pilori varsa tedavi edilmelidir.

Karın Ultrasonu
· Safra kesesi taşı varsa, tüp mide ameliyatı ile birlikte safra kesesi de alınır.

Kalp Damar Muayenesi
· Anestezi almasına engel bir durum olup olmadığına bakılır.

Psikiyatri Muayene
· Hastanın ameliyat sonrası yapması gereken diyeti uygulamasına engel olacak derecede bir ruh veya zeka sorunu olup olmadığına bakılır.

Endokrin muayene
· Morbid obeziteye neden olabilecek hormonal bir bozukluğun olup olmadığına bakılır.

Diş Muayenesi

AMELİYATHANE HAZIRLIKLARI
Standart pozisyon:
· Her iki bacak açık, sırt üstü yatar pozisyona alınır
· Derin ven trombozunu önlemek için intermittan pnömatik bacak kompresyonu yapılır
· Her iki kol yandadır
· Masaya temas eden tüm noktalar dikkatlice kontrol edilerek sinir veya damar basısı ve yara oluşumunu önlemek için yastıklarla desteklenir.

Ameliyat ekibinin yerleşimi (resim-4)
1.Cerrah hastanın bacakları arasında durur
2.Birinci asistan hastanın sağında durur
3.İkinci asistan hastanın solunda durur
4.Masa hemşiresi hastanın sağında durur
5.Anestezi doktoru hastanın baş tarafında durur

Ekipman (Resim-5)
ameliyat masası (250 kg'a kadar olan ağırlığı kaldırabilecek bir masa olmalıdır)
anestezi ekipmanı
laparoskopi video ünitesi
yüksek rezolüsyonlu monitörler
elektrokoter cihazı

PNÖMOPERİTON (KARIN İÇİNİN GAZLA ŞİŞİRİLMESİ) (Resim-5)
Pnömoperiton standart yöntemlerle ve genel önlemler alınarak en fazla 15 mmHg basınca kadar karnın şişirilmesiyle yapılır.

Şişirme basıncı:
Karın duvarının kalın olmasına bağlı olarak pnömoperiton basıncı 14, hatta 15 mmHg düzeyine kadar çıkarılması gerekebilir. Anestezioloji uzmanı yüksek basınçla çalışıldığını bilmeli ve kapnograf ile takip yapabilmelidir.

TROKARLARIN YERLEŞTİRİLMESİ (Resim-6)
Karın duvarının kalınlığı ve ameliyat bölgesinin derinliğinden dolayı trokarların doğru yerleştirilmesi çok önemlidir.
Bu ameliyat genellikle 5 trokarla yapılır:
A: optik trokar
B ve C: operasyon trokarları
D ve E: retraksiyon trokarları