Gözden kaçırılan meme kanserleri doktor hatalarının ABD'deki en sık nedenidir. Ancak, adım adım bir rehberi tavsiye eden bu uzmanlara göre, her kitleye biyopsi yapmadan da klinisyenler bir meme kitlesinin değerlendirilmesinde üçlü tanı yöntemini kullanarak yanlış tanı riskini %1'e azaltabilirler. Meme kanserini uygun yöntemle teşhis etmede yanlışlık, ABD'deki doktor hataları nedeniyle açılan davaların en sık nedenidir. Fizik muayene, mamografi, ultrasound, ve İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)'nin yalancı negatif sonuçlar için potansiyeli görülmedikçe meme kanseri teşhisindeki gecikmeler sürmeye devam edecektir. Bir meme kitlesinin incelenmesinde, dikkatli bir hikaye, klinik meme muayenesi ve dökümentasyonu içeren sistematik bir yaklaşım can alıcı noktayı oluşturmaktadır. Bir meme kitlesi belirlendikten sonra, kist veya solid kitle ayrımının yapılması klinisyene düşen en önemli görevdir. Birçok kist, aspirasyondan sonra iyileşirken; solid kitleler kanseri ekarte edebilmek için ileri çalışmalar gerektirmektedir. Tanısal metotların her biri ile ilgili yalancı negatif sonuçlar nedeniyle, kitleyi tespitte, otoriteler, üçlü tanı yöntemini önermekteler. Klinik fizik muayene, radyografi ve İİAB kullanılarak meme kitlesinin eş zamanlı değerlendirilmesi kanseri gözden kaçırma riskini %1'e düşürebilir, etkili bir şekilde tanısal başarısızlık oranını azaltabilir ve hasta bakım kalitesini arttırabilir.

GİRİŞ
Memede kitleyle gelen bir kadın, pratisyen hekimin en sık yüzleştiği problemlerden biridir ve bu da adelosandan sonra herhangi bir yaşta meydana gelebilir. ABD'deki doktor hatlarından dolayı açılan davaların tek en sık sebebini meme kanserini uygun yöntemlerle teşhis etmedeki hatalar oluşturmaktadır ve bu da doktorlara karşı açılan en yüksek tazminatların sebebidir. Bu, kısmen bir halk sağlığı problemi olarak meme hastalıklarının ehemmiyetini göstermekte, ancak aynı zamanda tanı koymadaki zorluğu da yansıtmaktadır. ABD'de her yıl 800.000 ila 1.000.000 meme biyopsisi gerçekleştirilmekte ve sadece dörtte biri maligniteyi göstermektedir.

Özellikle rutin mamografi görüntülemesinin bulunmasından sonra meme kanserine yönelik yoğun medya dikkati, hem pozitif hem de negatif etkilere neden olmuştur. Halkın ilgisi artmışken medya söylemlerinin yanlış yorumlanması, bazı kadınların meme kanseri gelişme riskiyle ilgili olarak abartılı bir şekilde korkmalarına ve bazılarının da meme kanserinin her kadını etkileyebileceği gerçeğini göz ardı etmelerine neden oldu. Bu, sırayla, pratisyenlere hastanın yanlış anlamasına bağlı izlem engellerinin üstesinden gelmede hiçbir hastalığın ortaya çıkmadığı ve hiçbir anormalliğin tespit edilmediği kadınların korkularını teskin etmede ve meme kanserini mümkün olan en erken evrede teşhis edebilmede ek bir sorumluluk yüklemiştir.

Doktor tarafından palpe edilmediği halde, bir kadının kendisi tarafından fark edilen meme kitleleri nadir değildir. Bu durumda bazı doktorların dikkati hatalı bir şekilde azalmış olabilir. Amerika Doktor Sigortacılığı Birliği (PIAA) 1995 çalışmasında, meme kanserini teşhis etmede başarısızlık açısından kuvvetli iddialar getiren kadınların %60'ı klinik muayenede doktorlarının fark edemeyip kendilerinin bulduğu kitlelere; %80'i ise normal mamografi sonuçlarına sahipti.Meme kanserinin teşhisindeki gizli tehlikelerden biri de İİAB'ne ve son zamanlarda palpasyonda anormallik tespit edildiği halde normal çıkan ultrason bulgularına kadar uzanmaktadır.

Meme kanseri, tanısı sık olarak kolay konamadığı halde özellikle fizik muayene ve/veya mamogramlarını yorumlanması zor olan kadınlarda, bu tanıyı ekarte etmek açısından doktorun önemli bir görevidir. Gözden kaçırılan bir teşhis, doktoru için olduğu kadar hasta için de yıkıcıdır. Bir takım araçlar, memede kitleyle başvuran bir kadın için,yanlış tanıdan kaçınmak ve bakım kalitesini arttırmak açısından klinisyene yardımcı olarak bulunmaktadır. Bunlar meme kanserine ait risk faktörleri ve epidemiolojik bilgilere ek olarak dikkatli ve sistemik bir fizik muayene temeline kurulmuş sağlıklı bir klinik şüpheyi içermektedir.

EPİDEMİYOLOJİ: Kimler Meme Kanseri Açısından Risk Altındadır?

Bu soruya tek bir cevap vardır ve bu cevap hem basit hem de derindir. Tüm kadınlar meme kanseri açısından risk altındadır. Bütün bir hayat boyunca (bu 95 ve daha üzeri yaşayan kadınlara kadar uzanmaktadır) meme kanseri gelişimi için risk oranı %12.5 veya 8'de 1 olarak tahmin edilmektedir. Epidemioloji sahası, kadında meme kanseri riskini arttıran faktörlerin uzun bir listesini tanımlamaktadır. Bu faktörler; erken menstruasyon, geç menopoz, 30 yaşından sonra doğum, nulliparite, 2 yıldan az laktasyon, alkol alımı, obesite, düşük sosyoekonomik durum, etnik köken, hormon replasman tedavisi, aile hikayesi, radyasyon maruziyeti ve geçmişte proliferatif meme hastalığı veya meme kanseri öyküsünü içermektedir.

Bu risk faktörleri halk tarafından ilgiyle karşılandığı halde, çok azı klinik önerilere uymaktadır. Çoğu faktörler değiştirilemez, kontrol edilemez ve hastalarla birlikte benzer olarak doktorları tarafından iyi anlaşılmamaktadırlar. Sahip olunan risk faktörleri birçok araştırmacı daha sonra da medya ve klinisyenlerin araştırma sonuçlarını yorumlamada kullandıkları yöntemlerle daha komplike hale gelmektedir. Bu bilinen risk faktörleri temelinde, herhangi bir kadında bütün bir hayat boyu meme kanseri riskinin nadiren %20 ila %30'a yükseldiğinin bilinmesi faydalıdır. Şu hariç tutulmak üzere, BRCA-1 veya BRCA-2 genlerinde bir mutasyona sahip bir kalıtım, bu kadınları meme kanseri açısından daha riskli hale getirmektedir.

Her Yaş İçin Benign Kitlenin Malign Kitleye Oranı Nedir?

Bir meme kitlesinin kompozisyonu ve etiolojisini anlamak için normal memenin iyi anlaşılması gerekir. Temel elemanları süt üreten epitel (lobül) ile laktasyon sırasında lobülden meme ucuna sütü taşıyan duktuslardır. Bağ dokusu, yağ ve nörovasküler elemanlar meme anatomisini tamamlayan yapılardır. Memedeki bir şişliğin 4 sık etiolojik nedeni vardır: fibroadenoma, kist, diğer benign fibrokistik kitleler ve kanser!..

FİBROKİSTİK KİTLE

Memedeki fibrokistik bir kitlenin teşhisi hakkında büyük bir anlaşmazlık bulunmaktadır. Fibrokistik değişiklikle karakterize bir kitle, klinik tanıdan daha çok patolojik bir tanıdır. Fibrokistik bir kitle, şu iki önemli özelliğin varlığında teşhis edilir: Fibröz bağ dokusu ve kistler...

Mikroskobik olarak incelendiğinde, fibrokistik değişikliğin çeşitli varyantları belirgin olabilir; bu tiplerden ikisi duktuslar ve/veya lobüllerin proliferasyonunu gösterir. Epitelyal hiperplazi ve atipik epitelyal hiperplazi olarak bilinen bu tipler meme kanseri riskini arttıran varyantlardır. Epitelyal hiperplazi meme kanseri riskini 2'ye katlarken, atipik epitelyal hiperplazi bu riski 5'e katlar. Diğer hücre değişikliği tipleri meme kanseri riskini etkilemeyen meme dokusu proliferasyonlarıdır.

Kadınlar, fibrokistik değişikliğin her tipinin teşhisinden korkmaktadırlar. Doktorlar, kodlama mekanizmalarında bu tanıyı çok sık olarak kullandıklarından, hastaya açık olarak bunun korkmaya gerek olmayan bir tanı olduğu söylenmelidir. Bu tanım patolojiden çok klinik olarak kullanıldığında, referans açık olarak nonkanseröz kitle veya nodülarite olarak yapılmalıdır.

Meme dokusunun fizyolojisinde over hormonlarının etkisinin primer sonucu olarak, premenopozal kadınlarda fibrokistik değişiklik sıkça görülür. HRT tedavisi almış olan postmenopozal kadınların bazılarında fibrokistik kitleler görülmüş olabilir. Maalesef fizik muayene ve radyolojik çalışmalarla malign bir kitleden fibrokistik bir kitleyi ayırmak mümkün değildir. Postmenopozal bir kadının fizik muayenesinde fark edilen bir değişikliğin fibrokistik bir orijine dayandırılması oldukça tehlikelidir. Çünkü postmenopozal kadınlarda, over fonksiyonu durduğu için dinamik meme değişiklikleri görülmemektedir.


FİBROADENOM
Benign bir kitledir. Genç bayanlarda sık görülür. Adölesan dönemde başlar. Bu kitleler genellikle fizik muayenede hareketlidir ve bağ dokusunun benign bir proliferasyonudur. Epitel hücreleriyle çevrili bir kapsülü vardır.

KİST
Bir meme kisti, vücudun bir başka bölgesindeki kistlere benzer. İçi sıvı ile dolu benign yapılardır. Meme kistleri lobüler involüsyon yoluyla gelişir ve en çok perimenopozal kadınlarda görülür. Otuz beş yaşından genç kadınlarda bulunması nadirdir. Kistler postmenopozal kadınlarda da gelişebilir. Fakat bu durum HRT almadıkça nadirdir. Kistler sıklıkla fiksedir ve bu durum palpasyonda solid bir anomali ile ayırımını güçleştirir. Kisti solid bir kitleden ayırmak klinisyenin en önemli görevidir.

KANSER
Meme kanseri, her zaman bir kitle olarak görülmez. Fakat kitle olarak görüldüğünde diğer meme kitlelerinden daha fiksedirler. Meme kanserleri sıklıkla ağrısızdır. Bununla beraber, kanser kitlelerinin ağrısız ve fikse olması gibi sık görülen belirtilerine güvenmek istisnaların tanısı açısından oldukça tehlikelidir.

Memede kitle saptanan postmenopozal kadınlar aksi ispat edilene kadar kanser kabul edilmelidir (55 yaş üzerindeki kadınların %85'i kanser olarak bulunmuştur). HRT bu vakaların önemini hafifletebilir. Fakat tek başına östrojen yada kombine östrojen-progesteron alan postmenopozal kadınlarda kistler daha sık görülür. Bu durum dikkat çekicidir. Ancak ABD'de her yıl 50 yaşın altındaki 40.000 kadında meme kanseri teşhis edilmektedir. Bu durumda memede kitle şikayeti ile gelen tüm kadınlara karşı klinisyen dikkatli olmalıdır.



HİKAYEDE SORGULANMASI GEREKENLER
Birçok doktor, hastalarının şikayetlerinin sorgulanmasında asistanlarına güvenmektedir. Yoğun günlerde klinisyen asistanlarca yazılan notları kasıtlı olmayarak gözden kaçıracak yada görmeyecektir. Bu tehlikeli bir alışkanlıktır. Bir kez bir kadın kendisini korkutan bir problemini asistana söylemiş ve klinisyen buna önem vermemişse bu klinisyenin problemi önemli olarak algılamamasındandır. Daha sonra kadın problemin önemi inkar edilemeyecek duruma gelene kadar üzerinde durmaz. Bu yüzden risk yönetiminde ilk basamak şikayetleri okumak ve geliş nedenini baştan sona sorgulamaktır. Bütün doktorlar, memede kitle şikayeti ile gelenlere hitab ederken sistematik bir metoda sahiptirler. Metodlar değişse bile araştırmanın esas komponentleri temel ve genel kuralları takip edecektir.

RİSK FAKTÖRLERİ
Risk faktörü hikayesi alınırken 4 temel unsur göz önünde tutulur. Bunlar; yaş, daha önce meme kanser hikayesi, benign meme hastalığı hikayesi ve aile hikayesidir.

Yaş: Yirmi beş yaşından önce bir meme kitlesinin etiolojisinde kanser nadirdir. Bu yaştan sonra insidans yükselmektedir. Memede kitle ile gelen herhangi bir kadının ayırıcı tanısında meme kanseri göz önüne alınmalıdır. Yaşın meme kanserinde risk faktörü olduğu akılda tutulmalıdır. Meme kanserli kadınların yaklaşık %75'i 50 yaşından büyük olmasına rağmen, meme kanseri teşhisi konduğunda 50 yaşından genç olan kadınların %25'i meme kanseri tanısındaki başarısızlık nedeniyle dava açmaktadır. Bir yayında davacıların %63-68'i genç kadınlardan oluşmaktadır. Bu nedenle memede kitle ile gelen kadınlarda yaşa bakılmaksızın uyanık olmak gerekir.

MEME KANSERİNDE KİŞİSEL HİKAYE
Meme kanseri tanısı almış bir bayanda diğer memede kanser gelişme riskini düşünmek önemlidir. Yeni meme kanseri tanısı almış bayanlar, yanlış bilgilendirildikleri için bilateral mastektomi olmaktadırlar. Karşı memede kanser gelişme riski ile ilgili hastalara öğüt verilirken bunun tüm yaşam boyunca yaşa bağlı olduğunu açıklamak gerekir. Bazı çevreler, karşı memede meme kanseri rekürrens riskinin tüm yaşam boyunca %10-15 olduğunu belirtmektedir. Danimarka'da yapılan bir çalışmada ise, 45 yaşından önce primer meme kanseri gelişmiş kadınların %25'inde 75 yaşında diğer memede kanser geliştiği görülmüştür.

PROLİFERATİF MEME HASTALIKLARININ KİŞİSEL HİKAYESİ
Bu hikaye meme biyopsisi sonuçlarına bağlıdır. Daha önce fibrokistik kitleler için belirtildiği gibi hafif epitelyal hiperplazi (duktal yada lobüler) iki kat, atipik epitelyal hiperplazi ise 5 kat fazla meme kanser riski taşır.

MEME KANSERİNİN AİLE HİKAYESİ
Sağlık örgütleri pozitif aile hikayesinin artmış meme kanser riski taşıdığını daha geniş halk kitlelerine bildirmeye çalışmaktadır. Bu mesajda iki önemli gerçek vardır.
1.Aile hikayesinin olmaması bu riskten korumaz
2.Meme kanser tanısı almış olan pek çok kadın aile hikayesine sahip değildir.

Bu verilen gerçekler şu açıdan önemlidir. Meme kanseri aile hikayesinin olması etkilenen akrabalar ve tanı sırasındaki menopozal duruma bağlı olarak bir kadının hayatı boyunca meme kanseri riskini %20-90 arasında arttırmaktadır. Birinci derece akrabalarda (anne, kız kardeş, kız çocuk) herhangi birindeki meme kanser hikayesi o kişinin göreceli riskini 2.3 kat arttırır. İkinci derece akrabalardan birindeki meme kanser hikayesi o kişinin göreceli riskini 1.5 kat arttırır. Hem annesinde hem de kız kardeşinde meme kanseri olan kadın, en fazla riski taşır. Bu grup bayanlarda göreceli risk 14 kat artmıştır.

Genetik araştırmalarda BRCA1 ve BRCA2 olmak üzere iki adet gen belirlenmiştir. Bunlarda bir anormallik varsa, yaşam boyu meme kanseri riski %80-90'dır. Bu genlerden birinde mutasyonu olan bir kadın premenopozal meme ve/veya over kanseri tanısı almış birinci yada ikinci derece akrabalara sahip olabilir. Meme kanseri açısından genetik mutasyonu olduğu bilinen bir kısım kadın, bir aracı strateji olarak meme rekonstrüksiyonu olsun yada olmasın profilaktik bilateral mastektomiyi göz önünde bulundurmalıdır. Normal meme dokusunun profilaktik olarak çıkarılmasının kalan az miktardaki meme dokusunda kanser gelişimini önlediğine dair kesin kanıt yoktur. Aslında profilaktik mastektomi sonrası göğüs duvarı ve aksillada meme kanseri geliştiğine dair yayınlar vardır. 1997'de Mayo klinikten araştırmacılar profilaktik mastektomi yapılan kadınlarda %90'lık bir rölatif risk düşüşünün olduğunu bildirmişlerdir. Ancak bu çalışma genetik olarak aktarılan meme kanser mutasyonu yönünden sistematik olarak çalışılmış kadınları içermemekteydi. Meme kanserinin risk profilinin ortaya konması sadece palpabıl kitlelerin tedavisi için değil, aynı zamanda meme kanser taraması için de gereklidir.

KLİNİK MEME MUAYENESİ
Sadece hastanın belli yakınmalarının ölçülmesinde değil aynı zamanda meme ve bölgesel lenfatiklerin herhangi bir anormalliğinin saptanması için yapılır. Tıp fakültelerinde klinik meme muayenesi eğitiminin yeterliliği ve uygunluğu sorgulanmaktadır. Aynı zamanda pek çok doktor klinik meme muayenesi teknikleri ile ilgili mezuniyet sonrası eğitim kursları talep etmektedir. Meme dokusunu etkileyen hormonsal değişiklikler aynı zamanda meme muayenesindeki bulguları da etkilemektedir.

OVARYEN SİKLUS
Birçok kadında ovaryen siklusa göre meme değişiklikleri meydana gelir. Ovaryen siklusun ikinci yarısında progesteron salgısına bağlı meme dokusunda damarlarda ve duktuslarda dilatasyon ortaya çıkar. Aynı zamanda siklusun lüteal fazında memeler nodüler ve ağrılı olabilir. Lüteal faz sırasında meydana gelen doku değişiklikleri muayene sonuçlarının yorumlanmasını zorlaştırır. Bu nedenle her iki meme arasında asimetri varsa kadın tekrar ikinci bir kontrol muayeneye çağrılmalıdır. Premenopozal bir kadında meme muayenesinin en uygun zamanı menstruasyonun başlangıcından 5-10 gün sonrasıdır. Histerektomize premenopozal bir kadın için klinik meme muayenesinin optimal zamanının saptanması zor olabilir. Bu durumda hasta yaklaşık 6 hafta sonra farklı bir siklik fazda iken muayene edilebilmesi için tekrar çağrılır.

MENOPOZAL DURUM
Kadının meme dokusu aynı zamanda menopozal durumla da etkilenir. Premenopozal kadın daha dens ve/veya daha nodüler bir meme dokusuna sahiptir. HRT almayan postmenopozal bir kadında ise meme dokusu daha yumuşak ve daha az nodülerdir. HRT'nin eklenmesi premenopozal dönemdekine benzer bir meme dokusunun oluşmasına neden olabilir.

GEBELİK VE LAKTASYON
Meme kanseri gebelik ve laktasyon sırasında en sık tanı alan malignensidir. İlk prenatal vizitte bir klinik meme muayenesi yapılmalıdır. Çünkü gebelik ilerledikçe muayene zorlaşır. Her hangi bir palpabıl kitle saptandığında gebeliğe aldırmaksızın ileri tetkik yapılmalıdır. Gebelik sırasında anormallikler genellikle, USG veya ince iğne aspirasyon biyopsisi ile değerlendirilir. Mammografi ertelenir. Laktasyondaki bir kadında memesini boşalttıktan 10-15 dakika sonra daha doğru bir meme muayenesi mümkündür.

MAMOGRAFİ VE DİĞER TETKİKLER
Uygun Kullanım ve Yorumlama
Otuz yaş altı kadınlarda aile öyküsü olmadığı sürece rutin mammografi önerilmemektedir. Bunun nedeni daha dens bir meme dokusuna sahip genç kadınlarda mammografi okkült lezyonları ortaya koymada yetersizdir. Ayrıca radyasyona maruziyet riski bu yaşta ileri yaşa göre daha fazladır. Otuz yaşa göre palpabıl meme kitlesi veya kalınlaşması saptanan her kadında mammografi yapılmalıdır. Mammografi kitlenin solid yada kistik ayırımını yapmasa dahi meme dokusunun değerlendirilmesini sağlaması bakımından önemlidir. Mammografi eğer kitle görünüyorsa kitleyi karakterize etmeyi sağlar. Mammografide %10-22 yalancı negatiflik söz konusudur. Genç kadınlarda bu oran %30-35'e yükselebilir. Yalancı negatif sonuç genellikle dens meme dokusundan kaynaklanır. Dens meme dokusu, premenopozal kadınlarda HRT alan postmenopozal kadınlarda ve HRT almayan bazı postmenopozal kadınlarda görülebilir. Bu nedenle herhangi bir palpabıl kitlede normal mammograma rağmen ileri tetkik yapılmalıdır. Gebelik sonrası tekrar menstrüasyon başlayana kadar mammografi önerilmemektedir. Laktasyondaki kadınlarda tanısal mammografi yapılabilir. Ancak artmış doku dansitesinden dolayı yalancı negatiflik riski laktasyonda olmayan kadınlardan daha yüksektir. Bununla birlikte veriler bu klinik öneriyi açıkça desteklememektedir. Cornelia Bains ve ark. Luteal fazda çekilen mammografiyi foliküler fazda çekilenden iki kat daha fazla yalancı negatif sonuç verdiğini yayınlamıştır.

Mammografi; kitle lezyonlarını, asimetrileri ve mikrokalsifikasyonları tanımlamada kullanılabilir. Radyologlar, mammogramları kategorize ederken genellikle American Collage of Radiology tarafından geliştirilen BI-RADS sistemini kullanmaktadır. BI-RADS sistemi mammogramı 5 kategoriye ayırır.

Kategori:
1.Normal
2.Benign görünümlü anormallik
3.Muhtemelen benign/malign olma olasılığı var
4.Şüpheli malign
5.Aksi ispatlanana kadar malign

Eğer bir mammogram anormal ise, radyolog için şimdiki bulguları geçmiş filmler ile karşılaştırmak önemlidir. Ayrıca radyolog anormalliği karakterize etmek için sıklıkla ek mammografik görüntüler ve/veya USG önerir.

Mammografik anormalliğin saptandığı alan üzerine meme dokusunu bastırmak için koni kompresyon uygulanabilir. Bu süperimpoze meme dokusunu gerçek bir anormallikten ayırt eder. Mikrokalsifikasyon içeren palpabıl kitlelerde büyütülmüş görüntüler lezyonu daha iyi karakterize eder.

ULTRASONOGRAFİ
Kistik ve solid kitleleri birbirinden ayırmada yüksek frekanslı USG kullanılabilir. Kist yuvarlak veya oval, yumuşak duvarlı, siyah veya anekoik merkezli olarak görülür. Bunun tersine solid kitle USG dalgalarını yansıtmasından dolayı ekoiktir. Bununla birlikte, bir ultrason incelemesi palpabıl bir anormalliği görüntülemede yetersiz kalabilir. Mamografi yapılan vakalarda olduğu gibi, radyologlar, filmleri yorumlarken doku kontrastına bağlıdırlar. Eğer bir lezyon, onu çevreleyen doku ile izodens ise USG'de görüntülenemez ve yalancı negatif sonuçlar verir. Bu nedenle hiç palpe edilemeyen bir anormallik normal USG'ye sahip olsa bile daha ileri tetkik gerektirmektedir.

KİSTİK VEYA SOLİD AYRIMINDA İİA VE İİAB'NİN ROLÜ
Memesinde kitlesi olan bir hastada, klinisyenin en önemli görevi, kistik veya solid kitlenin etiolojisini saptamaktır. Bu palpasyon ve mamografinin ötesinde bir değerlendirme gerektirir. Çünkü hiçbiri bu ayrımı yapma yeteneğine sahip değildir. USG, kistin solid kitleden ayrımını yaptığı halde çoğu klinisyen İİA'nu kullanmayı tercih eder. USG, mamografi ile saptanan bir kitleye ince iğneyle girmede ve içeriğini aspire etmede rehber olarak kullanılabilir; bununla birlikte USG sadece palpe edilebilen kitleler için gerekli değildir. Eğer kitle tamamen kistik ise komplet aspirasyonu takiben kaybolacaktır.

Eğer kitle solit ise bu ayrımı yapan 3 karakteristik özellik vardır:

Aspirasyonda sıvı gelmez.
Eğer herhangi bir aspirat varsa solid de olabilir.
Kitle aspirasyondan sonra kalıcıdır.

Bu noktada, İİAB, solid kitleden sitopatolojik materyal elde etmede kullanılabilir.

İİA ve İİAB arasındaki farklılık son derece önemlidir. İİA basit bir işlemdir. Kitlenin solid veya kistik olduğunu gösterir. İİAB daha fazla sitolojik örnek içerir. Bu, optimal hücre örnekleri almak için deneyimli bir operatör, hücrelerin değerlendirilmesi için usta bir patolog ve iyi bir teknik gerektirir.

HASTA TARAFINDAN HİSSEDİLEN ANCAK TESPİT EDİLEMEYEN KİTLELERİN YÖNETİMİ

Fizik muayene ile bulunamayan ancak hasta tarafından hissedilen kitlelere yaklaşım, klinisyanin sıkça karşılaştığı bir durumdur. Ancak kendimizi ve hastamızı, bu bulgularımızın kesin doğru olduğuna inandırmaya çalışmak çok tehlikelidir.

Klinik muayene sıklıkla zordur.klinisyen, hastanın hissettiği "Farklı bir şeyler''i her zaman palpe edemez.muayene sonuçları, ovaryen siklusa uygun olabilir. Hastalar, meme ağrısından dolayı sıklıkla dikkatlerini bu bölgeye çekerler. Bu da farkedilen kitlenin ağrılı bölgeden ayrımını güçleştirebilir. Gerçek şu ki;PIAA çalışmasında " klinik bulgulardan etkilenme yanlışlığı " en önemli klinisyen hatası olarak bulunmuştur. Mamogram sonuçları sıklıkla normalken, mamogram görüntülemesi yaşça uygun kadınlar için düzenlenmiş olmalıdır. Önemsiz klinik bulguların olduğu durumda; basit, sistematik, tedavi risklerini kapsayan 10 kuralla yaklaşımda bulunulmalıdır.

Şikayeti her zaman ciddiye al
Dikkatli bir öykü al
Bir diagram veya meme yerini tutacak 2 daire kullanarak hasta tarafından kuşkulanılan lokalizasyonu belirle
Kadının kitleyi en iyi hissedebildiği pozisyonda, standart klinik meme muayenesi tekniklerini kullanarak hastayı muayene et
Eğer kitle hissedilemiyorsa hastaya bu bölgeyi göstermesini söyle
Kuşkulanılan bölgeyi muayenede diğer meme ile simetrik olarak karşılaştır
Eğer hasta, klinik meme muayenesinin simetrik olduğunu düşünüyorsa bunu kaydet
Hasta hala kuşkuluysa 3-6 ay içinde muayeneye çağır
Hasta dilerse bir uzmana konsülte ettir
Uzman kitleyi onaylamıyor ve hasta hala kuşkuluysa 3-6 ay içinde uzman veya pratisyen tarafından takibi gereklidir. Hasta ve problemin yönetiminde ilgili olan tüm doktorlar takipten sorumlu doktorla bağlantı içinde olmalıdır.

Yine de sık olmamakla birlikte, bazı hastalar izlemde kendilerini rahat hissetmezler. Bu durumda hastaya İİAB ve hatta açık biyopsi önerilmesi uygundur. Hastanın bu yöndeki talebinin kaydedilmesi ise özellikle önemlidir.

PALPE EDİLEBİLEN BİR MEME KİTLESİNİN YÖNETİMİ

Klinik meme muayenesinde bir kitle veya asimetri saptandığında ilk klinik yaklaşım hastanın ovulatuar ve menopozal durumuna bağlıdır.

Klinik Değerlendirme
Klinik muayene veya risk faktörleri profili ile meme kanseri ekarte edilemez veya tanısı konamaz. Buna benzer şekilde klinik meme muayenesi meme kitlelerini tespit edebilir, ancak en tecrübeli ellerde bile etiolojilerini ayırt etmede yetersizdir. Şu önemle belirtilmelidir ki; "memede kitle ile başvuran ve hormon replasman tedavisi almayan her kadın aksi ispatlanana kadar kanser kabul edilmelidir". HRT alan kadınların bazıları, meme dokusunda premenopozal duruma dönüş yaşamaktadır. Bunda; doku daha yoğun ve fibrokistik değişikliğe daha yatkın hale gelir. HRT'deki postmenopozal bir kadında palpe edilebilen bir meme kitlesi, yüksek oranda, tahmin edilemeyen bir etiolojiye sahiptir.

Mamografi
Palpe edilebilen br kitleye yaklaşımda mamografi esas olarak şüphelenilmeyen dokudaki gizli anormallikleri ekarte etmek için yapılırken, kanseri ekarte etmek için yapılmaz.

İA veya İİAB
Basit İİA; sık olarak, bir kitle palpe edildiğinde, kisti solid kitleden ayırt etmede kullanılır. Şu belirtilmelidir ki; bununla birlikte eğer İİA veya İİAB mamografi veya USG'den önce yapıldıysa 2 haftalık bir ara verilmelidir. Bunun sebebi, iğne aspirasyonunda oluşan küçük hematomların yalancı (+) sonuç vermesidir.

USG, bir kisti bir solid kitleden ayırt edebildiği halde, bir kitle palpe edildiğinde İİA tercih edilir. Çünkü prosedür hem diagnostik hem de terapötiktir. İİA sıklıkla kistin etiolojisini benign olarak gösterir, semptomatik bir kistinin ağrısının hafiflemesini sağlar ve klinik meme muayenesinde kitle bulgusunu önler. Bu metod ofis ortamına elverişli bir tanı sağlar ve bazı vakalarda hastanın anksiyetesini hafifletir.

PALPE EDİLEBİLEN BİR KİSTİN YÖNETİMİ

Eğer bir kitle, bir kist olarak ortaya çıkıyorsa genellikle benign bir etiolojisi vardır ve ortaya çıkması için 4-6 hafta gerekir. Meme kistinden gelen sıvı gross olarak kanlı ise intrakistik karsinom olabilir. Sıvı gross olarak kanlı gelirse;İİA'nun durdurulması gerekir ve burası uzmanın eksizyon yapması için referans noktasıdır. Sıvı kanlı değilse kist tamamen boşaltılmalıdır.

Eğer hasta postmanopozda ise ve HRT almıyorsa, bu tür hastalarda kist oluşması pek olağan olmadığı için sıvı çoğunlukla tahlile de gönderilir. Eğer sıvı aspire edilmiş fakat İİA sonrası bir asimetri bulgusu ele gelmişse, geri kalan parça solid kitle kabul edilmelidir. 4ila 6 hafta arsında tekrar oluşan kist yeniden aspire edilebilir. Fakat hemen sonrasında 4 ila 6 haftalık takip gerekir. Bütün bunlara rağmen kist tekrar oluşuyorsa intrakistik karsinoma şüphesini ortadan kaldırmak için eksizyonel biyopsi gerekir. Önemli olan bir nokta da şudur: kistler görüntülenen anormalliklerin dışında da ayrı yeten oluşabilir. Bu nedenle, aspire edilmiş kistin lokalizasyonu ile mamogram yada USG ile anormallik tespit edilmiş lokalizasyonun aynı olup olmadığını belirlemek çok önemlidir taşır.

Meme kisti aspirasyonun amacı kist duvarının çökertilmesiyle kistin tamamen boşaltılmasıdır. Aspirasyonu takiben geri kalan parça yada asimetri aynen kitle gibi işlem gerektirir.

PALPE EDİLEBİLEN BİR SOLİD KİTLENİN YÖNETİMİ
Eğer İİA solid kitleyi gösterirse ileri tetkikler yapılmalıdır. İİA'da solid bulunan kitlenin örnek olarak alınması ve eğer hücreler nonmalign şeklinde tanımlanırsa, bu kitlenin benign kabul edilmesi eğilimi çok fazladır. Fakat bu tür işlemler eksik değerlendirmeyi gösterir. Premenopozal kadınlarda ilk adım, hastayı ovaryan siklusunun foliküler fazında muayene etmektir. Eğer halen kitle varsa, tekrar değerlendirilmeye gidilip olası bir açık biyopsi düşünülmelidir. Pek çok kitle zaman içerisinde yok olur. Bu sebeple, kitlenin benign olma olasılığı düşünüldüğünde, hastayı 3 aylık aralıklarla takip etmek gerekir. Eğer 3 ay sonra halen kitle bulunuyorsa, hasta değerlendirme için bir cerraha gönderilmelidir. Postmenopozal kadınlarda kitlenin yok olma olasılığı yoktur, bunun için de hastayı takibe alma hiç düşünülmemelidir.

İİAB
Deneyimli personelin bulunduğu durumlarda İİAB önemli bir değerlendirme aracı olarak kullanılmıştır. İİAB'de ortalama yanlış (+)'lik oranı %0.17 gibi düşük bir rakamda olmasına rağmen, yanlış (-)'lik oranları %0.4 ila %35 arasındadır. Dahası aspirasyonu yapan klinik görevlilerin yetersiz deneyimlerine bağlı olarak ortaya çıkan uygunsuz örneklemeler yanlış (-) sonuçların en sık karşılaşılan nedenidir. Yapılan bir araştırma uygun olmayan örneklemelerin %6 ila %32 vakada sorunlara yol açtığı ve bu vakaların takibinde bazı kitlelerin malign görüldüğü belirtilmektedir. Eğer hekim meme kitlesinin teşhisinde İİAB kullanmayı düşünüyorsa, yetersiz selularite tanımında kullanılacak yöntemin sitopatolog tarafından saptanması gerekir. İİAB'de diğer yanlış (-) bulguların nedenleri şunlardır; hedef doku örneklemesinin bulunmaması, aşırı fibrozis yada nekrozisli tümörler ve çok iyi ayrılmış tümörler. En sonda belirtilen problemden dolayı, atipik tanımlanmış her İİAB teşhis için açık biyopsi gerektirir. Bunlara rağmen, bütün diagnostik sorunlar tamamen göz önüne alındığı halde, bu teknikle %100 doğrulukla sonuca ulaşılamamaktadır. Yüksek oranda İİAB'nin uygulandığı ve uzman kişilerin çalıştığı ortamlarda yanlış (-)'lik oranı %1 ila %2'ye kadar düşmektedir. Bununla birlikte, potansiyel olarak yüksek yanlış (-) oranı, hekimin aspirasyon biyopsi sonuçlarını, klinik meme muayenesi, mamogram ve ultrason bulguları çerçevesinde değerlendirmesini zorunlu kılmaktadır.

SOLİD MEME KİTLELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE ÜÇLÜ TEŞHİS YÖNTEMİ
Açık biyopsi yapılmadığı durumlarda kanserli kitleyi görememe riskini azaltmak için "Üçlü Teşhis" ilkeleri önerilmektedir. "Üçlü Teşhis" meme kitlesinin değerlendirilmesinde aynı anda izlenen 3 adımı temsil eder: elle klinik değerlendirme, mamografi ve İİAB ile değerlendirme... son zamanlarda, diagnostik USG de bu yöntemlere eklenmiştir. Bu yöntemlerden herhangi birinde şüpheli kitle bulunduğunda, açık biyopsi kesinlik kazanır.

Ne yazık ki bu araştırmada da üzerinde durulduğu gibi, klinik değerlendirmelerde tüm meme kitleleri, benign veya şüpheli etiolojik kategorilere girmez. Mamogram ve/veya USG sonuçlarını yorumlarken, 2 önemli prensip göz önünde bulundurulmalıdır. Sadece raporlar değil radyolojik filmlerin kendileri de klinik muayenelerin her 2'sini de doğrulayacağı şekilde değerlendirilmelidir. Yanlış (-) mamogram veya USG göz önüne alınmalıdır.

Radyolojik inceleme lezyonu göstermediğinde, üçlü teşhisin kullanılmasının mı yoksa bulunan kitlenin açık biyopsisinin yapılmasının mı daha güvenli olacağı bilinmemektedir. Lezyonun açıkça görüldüğü, solid olduğu ve benign özellikler gösterdiği durumlarda, yüksek randımanlı ultrason görüntülemeler mümkün olduğu için bu tür araştırmalar şimdilik tartışmaya açıktır. Bu alanda ileri araştırmalar şarttır.

Meme kitlesinin değerlendirilmesinde klinik meme muayenesi, radyolojik görüntülemeve İİAB'nin hep birlikte kullanılması teşhiste doğruluğu önemli ölçüde artırmıştır. Eğer kitle 3 yöntemle de benign bulunmuşsa, bu işlemin doğruluğu %99'a yaklaşır. Bundan sonra hastaya biyopsi yada takip seçimi için tüm gerçekler anlatılabilir. Eğer hastalığın takibi seçilirse, bu araştırmanın yazarları başvurudan sonra 3 aylık bir takip önermekte ve daha sonra da 3 ile 6 aylık takipler önermektedirler. En az bir yıl sonra kitle yok olur yada stabil kalırsa takipten vazgeçilebilir. Bu yöntem kullanılarak, ilk değerlendirmede gözden kaçan bir kanser teşhisinin riski %1'lere kadar düşer.