Anoskopi – rektosigmoidoskopi.

Anorektal hastalıkların direkt olarak tesbiti ve değerlendirilmesini sağlayan yöntemlerdir. Anoskopik incelemelerin proktolojik muayene masasında yapılması tercih edilmelidir. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Proktoloji Ünitesi'nde genellikle flüt ağızlı (Hirschman) disposable anoskoplar kullanılmaktadır (5). Bunlar, sap kısmına adapte olan kalem ışık kaynakları ile anal kanalın aydınlatılması ve mükemmel görüntü sağlarlar (Şekil 1). Künt obturatorları ile girişin genellikle ağrısız olması ve hastalar tarafından iyi tolere edilmesine karşın, özellikle hamile hastalarda anoskopi öncesi digital olarak anal kanala lokal anestetik krem ya da jellerin uygulanması tercih edilmektedir. Yine rigid rektoskoplarla rektosigmoid bileşkeye kadar yaklaşık 15-20 cm ulaşılması olasıdır. Ancak, anoskopik mesafenin yani anorektal bileşkenin proksimalinin görüntülenmesi istendiğinde, bunun hastayı lateral dekubit pozisyonda yatırarak ve fleksibl sigmoidoskoplarla videoendoskopik olarak yapılması daha konforludur ve koşullar elverdiğinde tercih edilmelidir. Hamile hastalarda, topikal anestetik kullanımı ve fazla insuflsyondan kaçınılarak işlemin süratle bitirilmesi önemlidir.

Transanal ultrasound.

1980'li yılların sonunda, rektal tümörlerin endoskopik ultrasound taraması çalışmaları sırasında ve özellikle ince ve sert endoultrasound problarının kullanıldığı vakalarda sfinkterlerin mükemmel görüntülenebildiği dikkati çekmiştir (3,4). Zamanla daha da geliştirilen bu ultrasound probları ile ve 7.5-10 mHz frekanslarda, anorektumun duvar tabakaları ve komşu kas/sfinkter yapıların ayrıntılı görüntülenmesi mümkün olmuştur. Komputerize tomografi ve nükleer magnetik rezonans gibi tekniklerin dahi anorektumun duvar tabakaları ve etraf kas yapılarını ayrıştıramadığı günümüz teknolojisinde, anorektal bölgenin anatomik olarak en ayrıntılı ve gelişmiş inceleme yöntemi transanal endoskopik ultrasound incelemedir.

Anorektal fizyolojik testler – anorektal manometri.

Transanal ultrasound ile anatomik incelemenin yanısıra, yukarıda tanımlanan fizyolojik olguların da kantitatif duyu ve basınç ölçümleriyle irdelenmesi önemlidir (1,3,4). Bu amaçla, 0.5 mm aralıklarla basınç ileticileri içeren özel kateterler (su perfüzyonlu sistem ya da balonlu basınç ileticileri) ile anal kanal (ve aşağı rektum) basınçları çeşitli koşul ve manevralarla komputerize olarak incelenir ve kaydedilir. Bu kateterlerin en ucuna ilave edilen ve hava ile şişirilebilen balonlar yardımıyla, defekasyon ile ilgili duyu ve sfinkter yanıtları da irdelenir. Bu sistemle irdelenen parametreler (örneğin; dinlenme basıncı – normal 40 mm Hg, kontraksiyon basıncı – 80 mm Hg, rektoanal inhibitör refleks – 10-30 cc balon hacmi ile), pelvik taban hastalıklarının fonksiyonel yönünü tanımlar ve ayırıcı tanısını sağlar. Fizyolojik testler kapsamında yeralan diğer testler, EAS elektromyografi (EMG) ve pudendal sinir terminal motor latency (bekleme süresi) – PNTML'dir. Pelvik taban kaslarının tonik aktivitesi, uygun elektrodlarla kaydedilebilen devamlı bir elektrik aktivite oluşturur. Bu elektrik aktivitenin konvansiyonel EMG teknolojisi kullanılarak değerlendirilmesi mümkündür. EMG çalışmalarının yorum farklılıklarına açık olması ve gluteal ya da adduktor kaslar gibi komşu kasların elektrik aktivitelerinden etkilenmesi gibi zayıf noktaları olmasına karşın, özellikle tek lifli iğne (single-fiber needle) EMG ile kantitatif olarak kas liflerinin densitesi ölçülerek yoruma gidilebilir. EAS EMG'de kas lifi densitesi, 60 yaşın üzerindeki şahıslarda ve fekal inkontinenste artar ve kollateral reinnervasyona işaret eder. PNMTL ise pudendal sinir integritesini gösteren son derece önemli ve duyarlı bir testtir. Elektrik stimülatör ve alıcı içeren bir parmak elektrodu ile, rektal yolla pudendal sinire stimulus verilir ve EAS kasılması kaydedilir. Stimulus verilmesiyle EAS kasılması arasında geçen süre (terminal latency) normalde 2.0 ± 0.1 ms'dir. Pudendal sinir harabiyetinde bu süre tipik olarak artar. Bütün bu ölçümlerin sonunda balon ile defekasyon simulasyonu (baloon pseudodefecation) uygulanır. Kateter ucundaki balon yine rektum içine yerleştirilir ve şişirildikten sonra hastanın ıkınarak bunu çıkarması istenir. Normalde 40 cc hava ile şişirilmiş balonun ıkınmakla çıkarılabilmesi gerekir. Aşağıda bahsedilen anorektal çıkış obstrüksiyonu vakalarında bu manevra hasta tarafından gerçekleştirilemez.

Sinedefekografi.

Defekasyon mekanizmasının dinamik radyolojik incelemesidir. Rektumun retrograd baryum ile doldurulmasından sonra, hasta radyolusent bir klozete oturtulur ve defekasyon işlemi skopik olarak kaydedilir. Anal kanalın boyu, anorektal açı ve defekasyon sırasında genişlemesi gibi yukarıda bahsedilen unsurların incelenmesi dışında, rektal prolapsus, enterosel, rektosel gibi anatomik defektler de tanımlanır. Sinedefekografi, rektal mukozal yüzeyin ya da lümenin değerlendirilmesi için uygulanmaz.