Genel Cerrahi ve Anestezi&Reanimasyon* Departmanı, Medical Park Gaziantep Hastanesi, Şehitkamil, Gaziantep
**Genel Cerrahi Departmanı, Av.Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi, Gaziantep

ÖZET
Mezenterik kistler, preoperatif tanıyı zorlaştıran farklı klinik semptom ve bulgularla ortaya çıkan nadir karın içi lezyonlardır. En uygun tedavi yöntemi, kistin laparotomi veya laparoskopi ile cerrahi eksizyonudur.

Bu bildiride, laparoskopik olarak başarıyla eksize edilmiş bir mezenterik kist vakası takdim edilmektedir.

GİRİŞ
Mezenterik kistler erişkinlerde 1/100.000 oranında görülen nadir karın içi tümörleridir. Genellikle benign karakterdeler ve asemptomatik seyrederler, ancak bazen de değişik ve spesifik olmayan şikayetlerle başvurulmasına neden olabilirler. Hastalığın nadir görülmesi ve spesifik bulguların olmaması nedeniyle preoperatif tanıları oldukça güç olabilmektedir. Klasik laparotomi veya minimal invazif cerrahi yöntem ile kistin komplet cerahi eksizyonu tercih edilen tedavi seçeneğidir.

VAKA TAKDİMİ
24 yaşında bir gebelik ve bir vajinal doğum hikayesi olan genç bir bayan hastada gebelik takipleri sırasında yapılan ultrasonlarda karın içinde 8 ve 6 cm boyutlarında iki adet kist saptanarak takibe alınıyor. Sorunsuz olarak gerçekleşen doğumundan sonra kistin rezeksiyonu için hastanemize refere ediliyor.

Hikayesinde tıbbi yönden önemli bir ifadesi olmayan hastanın yapılan muayenesinde göbek altında karın içinde serbest yer değiştiren ağrısız, yumuşak kıvamda bir kitle saptanıyor. Diğer fizik muayene bulgularında ve yapılan rutin laboratuar testlerinde belirgin bir patoloji tespit edilmiyor.

Hastaya yapılan abdominal tomografide karın alt boşluğu dolduran 100x65 mm boyutlarında kalın duvarlı kistik oluşum ile bunun hemen komşuluğunda 60x35 mm boyutlarında benzer özelliklerde ikinci bir kist saptanıyor. Kistlerin iç dansitesi homojen ve içlerinde solid bir komponent olmadığı rapor ediliyor. Mevcut bulgularla hastada mezenterik kist ön tanısı ile laparoskopik rezeksiyon planlanıyor.

AMELİYAT TEKNİĞİ
Ameliyatta standart laparoskopik sistem ve aletlerin yanında, diseksiyon için ultrasonik dissektör kullanıldı. Hasta supin pozisyonda, her iki kol vücuda bitişik olacak şekilde masaya alındı, idrar sondası takıldı ve genel anestezi verildi.

Kistin perforasyon riski nedeniyle Veress iğnesi ile gaz insuflasyonu yerine açık trokar girişi ile pnömoperiton sağlandı. Endokamera ile yapılan ilk eksplorasyonda ileal segmentlerde birbirine 10-15 cm mesafede olan mezo yerleşimli iki adet oldukça yumuşak kıvamda (kamera temasında elde edilen taktil his) kistik kitle saptandı. Daha sonra endoskopik bulgular rehberliğinde her iki alt yan kadranlardan 5 mm.lik trokarlar girildi. Atravmatik grasperler yardımı ile kistik lezyonun yerleşimi, orijini ve yapılacak rezeksiyon sınırları belirlendi. Tüm diseksiyonlarda ultrasonik dissektör ünitesi kullanıldı.

Kistin barsak duvarına yapışık olması ve geniş bir mezo kısımını tutması nedeniyle enükleasyon yerine; ilk kistin birkaç santimetre proksimali ile ikinci kistin distaline kadar uzanan yaklaşık 30 cm.lik bir ince barsak segmentinin rezeke edilmesine karar verildi. İnce barsak mezosu ultrasonik dissektör ile aşama aşama disseke edilerek kistik kitle proksimalden distale kadar tamamen serbestleştirildi. Distal uçta ikinci kistin tübüler bir yapı ile sağ alt karın arka duvarı ve retroperiton ile bağlantılı olduğu saptandı. Orijin noktasının burası olabileceği düşünülerek tübüler yapı mümkün olabildiğince disseke edilerek kök kısmından intrakorporeal sütürler ile bağlanarak kesildi. Tamamen serbestleştirilen kistik lezyon; kozmetik amaçla supra-pubik bölgeden yapılan 5-6 cm.lik transvers bir insizyondan dışarı alındı. Kitle rezeke edilerek standart çift tabaka anastomoz ile rekonstruksiyon sağlandı.

Hastaya postoperatif 6. saatte sıvı gıda başlanarak 1. gün taburcu edildi. Postoperatif erken dönemde ve daha sonraki kontrollerinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi.


TARTIŞMA
Mezenterik kistler nadirdir ve hastaneye başvuran her 100.000 erişkinden birinde görülür. Tüm vakaların yaklaşık 1/3'ü 15 yaşın altındaki çocuklarda görülüyorsa da her yaşta ortaya çıkabilmektedir. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. En çok kabul edilen teoriye göre lenfatik sistem ile bağlantı kuramamış ektopik lenfatiklerde meydana gelen proliferasyon sonucu geliştiği ileri sürülmektedir.Mezenterik kistler düodenumdan sigmoid mezosuna, hatta retroperton içine kadar değişen çok farklı lokalizasyonlarda olabilirler. Ancak vakamızda olduğu gibi en çok ileum mezosu içinde görülürler. Mezenterik kistler bazen tesadüfen fark edilirken bazen de karın şikayetleri ile ortaya çıkarlar. Mezenterik kiste has semptomlar bulunmadığından ile değerlendirmede bir çok diğer karın içi patolojileri ile karışabilmektedir.

Mezenterik kistler çoğunlukla tek lezyon şeklinde ortaya çıkar. Ancak vakamızda olduğu gibi birden fazla sayıda olduğu da görülebilmektedir. Kistler uniloküler veya multiloküler olabileceği gibi içlerinde seröz, şilöz, hemorajik veya infektif sıvı olabilir. Kist içeriği etiyolojik nedene göre şekillenir. Histolojik özelliklerine göre kistler; basit mezenterik kist, lenfanjioma, nonpankreatik psödokist, enterik duplikasyon kisti, enterik kist ve mezotelyal kist olarak da sınıflandırılabilirler.

Mezenterik kistin tanısı, detaylı bir fizik muayene ve uygun radyolojik testler yardımı ile doğru olarak konabilir. Karın grafileri spesifik değildir. Ultrasonografi ile karın içi kitlenin kistik veya solid ayırımı yapılabilir ve mezenterik kist şüphesi olanlarda seçilecek ilk tanı yöntemidir. Ultrason yardımı ile kistik yapının sıvı içeriği ve septasyonlar saptanabildiği gibi debris, kanama veya enfeksiyona ait internal ekolar da tespit edilebilir. Tomografi kistin orijini hakkında bilgi vererek apandisit, barsak obstruksiyonu, inflamasyon, serbest sıvı, pnömoperiton ve perforasyon gibi diğer patolojilerin ekarte edilmesi açısından yararlıdır.

Komplet cerrahi eksizyon mezenterik kistlerin en ideal tedavisidir. Cerrahın tecrübesi, kistin büyüklüğü ve karın içindeki lokalizasyonu gibi bazı kriterler göz önünde bulundurularak cerahi işlem ya laparatomi veya laparoskopi ile yapılabilir. Bazı hastalarda kistin barsağa veya damarlarına çok yakın olması nedeniyle barsak rezeksiyonu gerekebilmektedir. Vakamızda cerrahi işlem olarak laparoskopik yöntem tercih edilmiş ve kistin barsak duvarı ve damarlarına yapışık olması nedeniyle barsak rezeksiyonu gerekmiştir. Başarıyla tamamlanan diseksiyon sonrasında anastomoz kitlenin çıkarıldığı suprapubik kesinin dışarısında yapılmıştır.

Postoperatif dönemde nadiren komplikasyonlar gelişmektedir. Mezenterik kistlerde rekürrens oranı düşüktür ve %0-13.6 arasında değiştiği bildirilmektedir.

SONUÇ
Mezenterik kistler nadir görülse de, karın içi kistik lezyonların ayırıcı tanısında her zaman akla gelmelidir. Kistin laparoskopik yöntemle enükleasyonu veya barsak rezeksiyonu ile birlikte çıkarılması mümkündür ve mutlaka tedavi seçenekleri arasında bulunmalıdır.