Daha önce önemli bir şikayeti olmayan ve öz-soy geçmişinde bir özelliği bulunmayan 55 yaşındaki bayan hasta, yaklaşık 10 yıldır dispeptik şikayetlerle gittiği doktorlar tarafından endoskopi ile değerlendirilmeden gastirit yada mide ülseri düşünülerek, anti ülser tedaviler verilmiş. Epigastrik ağrı, yanma, hazımsızlık şikayetlerinin son 4 aydır artması üzerine hastanemize başvuran hastaya yapılan üst gastrointestinal endoskopide; mide antrumunda yaklaşık 0.5 cm'lik, mukozadan hafif kabarık lezyon saptanarak biyopsi alındı. Endoskopik biyopsi sonucu adenokarsinom olarak gelen hastaya preoperatif evreleme amacıyla yapılan Abdominal USG ve tomografisinde safra kesesinde milimetrik taş ve çamur, karaciğer normal olarak değerlendirildi ve karın içinde patolojik boyut artışı gösteren lenf nodu yada asit tespit edilmedi.

Laboratuar tetkiklerinde anormal herhangi bir bulgusu olmayan hasta küratif cerrahi amacıyla operasyona alındı.

Sağ hockey-stick insizyonla karına girildiğinde, asite rastlanmadı. Perigastrik bölge serum fizyolojikle yıkanarak alınan örnek sitolojiye gönderildi. Karaciğer ve diğer intra abdominal organlar normal olarak değerlendirildi. Midede tarif edilen lokalizasyonda palpabıl bir kitleye rastlanmadı. Kitlenin lokalizasyonu amacıyla anteriordan gastrotomi yapılarak lümen eksplore edildiğinde arka duvarda antrumda yaklaşık 1 cm'lik bir alanda mukozal düzensizlik tespit edildi. Bu alan sütürle işaretlendikten sonra gastrotomi kapatılarak standart olarak duodenum koherize edilerek mide posterioru ve lenf nodları değerlendirildi. Plapabıl lenf nodu tespit edilmedi. Omentektomi, distal subtotal gastrektomi, N2 lenf nodu diseksiyonu ve roux'n-Y gastro-enterostomi yapılarak rekonstrüksiyon sağlandı. Anastomoz distaline feeding tüp yerleştirilerek postoperatif erken enteral nütrisyon başlandı. Postoperatif sorunu olmayan hasta 7. Günde taburcu edildi.

Patoloji sonucu:
1) Erken mide kanseri (Makroskopik tip IIa, tümör çapı 2.5 cm, tümör mukozaya sınırlıdır, WHO sınıflamasına göre orta derece diferansiye adenokarsinom, Lauren sınıflamasına göre intestinal tip, lenfatik invazyon saptanmamıştır)
2) Cerrahi sınırlar temizdir.
3) Yirmiyedi adet reaktif lenf nodu
4) Çevre mide mukozasında yaygın intestinal metaplazi ile karakterli, Helikobakter pilori pozitif, kronik atrofik gastrit.

TARTIŞMA
Japon Endoskopi Derneği'ne (JED) göre erken mide kanseri (EMK) makroskopik olarak 3 tipe ayrılır (Tablo-1).
Erken mide kanseri çoğunlukla midenin alt 1/3'ünde görülür ve 3-5 mm'den 8 cm'ye kadar değişen çaplara ulaşabilirler. Histolojik olarak protuberan tip iyi diferansiye, intestinal tip ve ülsere tümörler ise daha çok yüzük hücreli yada az diferansiye özellikle karşımıza çıkarlar. Düz lezyonlar mikst histolojik özellik gösterirler (1). Vakamızda 2.5 cm çapındaki tümör literatürle uyumlu olarak mide distaline yerleşmiş, süperfisyel olması ve mukozadan hafif kalkık olması nedeniyle makroskopik olarak JED'e göre tip IIa grubuna girmiş, ancak Lauren sınıflamasına göre intestinal tip olmasına rağmen orta derece diferansiye adenokarsinom tespit edilmiştir.

Tablo-1: JED'ne göre EMK Tipleri
Tip I: Protüberan
Tip II: Süperfisyel (mukozaldeğişiklikler minimal)
IIa: Hafif eleve
IIb: Düz
IIc: Deprese
Tip III: Ülsere
Erken mide karsinomlarında bildirilen 5 yıllık sağkalım oranı %95'tir (2). İnvazyon derinliğine göre mukozaya sınırlı tümörlerin 15 yıllık sağkalım oranları %87, submukozaya infiltrasyon varsa %79 olarak bildirilmiştir (3). Japon yayınlarında nüksün ya mide rezidüsünde yada karaciğerde meydana geldiği bildirilmektedir (4). Hematojen metastazların; intestinal tümörler, submukozal invazyon ve epigastrik lenf nod (LN) tutulumuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Lenfatiklerin ancak submukozaya kadar gelmesi nedeniyle intramukozal mide karsinomlarının lenf nod tutulumu nadirdir (%5'ten az), bu nedenle 5 yıllık sağkalım %95'ten fazladır. Submukozanın invazyonu durumunda LN tutulumu %10-20, sağkalım oranı %90-95 olmaktadır (5,6). Vakamızda submukoza tutulumu olmaması ve buna bağlı olarak LN metastazı tespit edilmemesi nedeniyle, 5 yıllık sağkalım oranı en az %95 olarak beklenmektedir.

Tablo-2:
Prekürsörler
Kronik gastrit
İntestinal metaplazi
Mide polipleri
Mide rezidüsü
Menetrier hastalığı
Kr. Peptik ülser
Epitel displazisi

Mide kanserinin patojenezi karmaşık ve bir çok olası prekürsör lezyonların sorumlu tutulduğu multifaktöryel özellikler gösterir (Tablo-2). Normal mukozadan kansere geçişte en çok destek bulan çalışma Correa'nın çalışmasıdır (7). Correa, mukozanın sürekli inflamatuar hasarla karşılaşmasının, başlangıçta süperfisyel gastritin erken dönemi daha sonra kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplazi ile sonuçlandığını, inflamasyonla kaybedilen yüzey hücrelerinin yerine konması amacıyla hücre turn-overinin 3-4 katına çıktığını ve mukoza derinliklerindeki hücre tabakasınınn devamlı yüzeyi beslemek zorunda olmasının belirgin bir atrofiye neden olduğunu ileri sürmüştür. İnflamatuar hasarın yanında hücrelerde intestinal tip metaplazi de gelişir (8). Hasar devam ettikçe hücre morfolojisi kolonik metaplaziye ilerler ve gastrik atrofi gelişir. Bu dönemin geri dönüşümsüz olduğu kabul edilir. Fundik bez kaybı ve oluşan hipoklorhidri nedeniyle mukozada nitröz ürünler yapan bakteriler çoğalır. Son zamanlarda Helicobacter pylori'nin bundan sorumlu olabileceği gösterilmiştir (9) (Şekil-1). Bütün bu ajanların p53 mutasyonu yaptığı ve sonuçta kontrol edilemeyen hücre çoğalmasına neden olduğu ileri sürülmektedir. H. pylori'nin tek başına mide karsinomu geliştirmesi mümkün değildir. Normal mukozadan displaziye geçiş için gerekli zincirleme olaylar için diyeter kofaktörlerin de beraber olması gereklidir.

Gastirit
Atrofik gastrit
Yüksek pH
Bakteryel çoğalma
NO2
NO mutajenler
İnce barsak
metaplazisi
Kalın barsak
metaplazisi
Hafif displazi
Antikorlar
Gastrektomi
NaCl-Aspirin
Nutrisyonel eksikler
(Hayvansal proteinler)
(Vitaminler)
NO3
Antioksidan eksikliği
N ürünleri
Safra asitleri
Karotenoid eksikliği
İrritanlar
Şekil-1: Correa'nın mide karsinojenez hipotezi

Hastamızda endoskopik tanı konmamakla beraber yaklaşık 10 yıllık dispeptik şikayetlerin olması, anti ülser tedavilerle zaman zaman rahatlamış olması kronik gastrit yada ülserin olabileceğini düşündürmektedir. Histopatolojik olarak kronik atrofik gastritin bulunması ve H. pylori'nin pozitif olması, Correa'nın hipotezinde ileri sürülen etiopatojenezin vakamızda geçerli olabileceğini düşündürmektedir.

Lauren 1965'te tarif ettiği histoklinik sınıflamada mide kanserlerini; intestinal özelliklerin belirgin olduğu intestinal tip ve hücrelerin karışık izlendiği diffüz tip olmak üzere iki tipe ayırmıştır. İntestinal metaplazi ve kronik atrofik gastritin intestinal tip kanserle ilişkili olduğu ve daha çok antrumda yerleştiği gösterilmiştir. Vakamızda tümörün antruma yerleşmesi, intestinal tipte olması ve kronik atrofik gastritle birlikte olması Lauren ve Correa'nın bulgularına uygunluk göstermektedir.

Tablo-2'de sayılan prekürsör faktörlerin bulunduğu yüksek riskli hastalar dışında, 40 yaşın üstünde, dispepsi şikayetleri olan hastaların da yüksek riskli olarak kabul edilmesi önerilmektedir (10). Bir çalışmada 100.000 kişilik bir popülasyonda dispepsi şikayeti olan 2600 hasta endoskopik olarak değerlendirilmiş, 57 hastada (%2) mide kanseri tespit edilmiş. Bunların içinde 12 (%22) hastada tümörün mukoza ve submukozaya sınırlı olduğu, ayrıca 493 (%19) hastada prekürsör lezyon tespit edilerek sonradan yapılan takiplerinde 6'sının erken mide kanseri tanısı aldığı bildirilmiştir (11).

Hastamızda uzun yıllardır olan dispeptik şikayetlerinin son 4 aydır artması üzerine endoskopi yapılarak EMK tanısı alması, ülkemizde hangi hastalara endoskopik inceleme yapılması gerektiği sorusunu gündeme getirmektedir. İngiliz gastroentoroloji derneğinin yaptığı çalışma sonunda, dispepsinin EMK'nun bir semptomu olarak kabul edilmesi ve bu hasta grubunun yüksek riskli kabul edilerek endoskopik inceleme için endikasyon oluşturması gerektiğini bildirmektedir. Endoskopi yapılmadan anti ülser tedavilerle uzun süre geciken ve ileri evre mide karsinomu ile gelen hastalar göz önünde bulundurulduğunda, tartışılan vaka bu düşüncenin ülkemiz şartlarında uygulanması gerektiğini göstermektedir.

KAYNAKLAR

1.Mori M, Sakaguchi H, Akazawa K, Tsuneyoshi M, Sueishi K, Sugimachi K. Correlation between metastatic site, histologiccal type, serum tumor markers of gastric carcinoma. Hum Pathol 1995; 26: 504.
2.Farley DR, Donohue JH. Early gastric cancer. Surg Clin North Am 1992; 72: 401.
3.Fsuchiya A, Kikuchi Y, Ando Y, Yoshida T, Abe R. Lymph node metastases in gastric cancer invading the submucosal layer. Eur J Surg Oncol 1995; 21: 248.
4.Sano T, Sasako M, Kinoshita T, Maruyama K. Recurrence of early gasric cancer. Follow-up of 1475 patients and review of the Japanese literature. Cancer 1993; 72: 3174.
5.Kim JP, Hur YS, Yang HK. Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in early gastric cancer: analysis of 1,136 early gastric cancers. Ann Surg Oncol 1995; 2: 308.
6.Hayes N, Karat D, Scott D, Raimes S, Griffin SM. Radical lymphadenectomy for early gastric carcinoma. Br J Surg 1996; 83: 1421.
7.Correa P, Chen VW. Gastric cancer. Cancer Surv 1994; 20: 55.
8.Sipponen P, Kimura K. Intestinal metaplasia, atrofic gastritis and stomach cancer: trends over time. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 579.
9.Edit S, Stolte M. The significance of Helicobacter pylori in relation to gastric cancer and lymphoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 318.
10. De Dombal FT, Price AB, Thompson H et al. The British Society of Gastroenterology early gastric cancer/dysplasia survey: an interim report. Gut 1990; 31: 115.
11. Hallissey MT, Allum WH, Jewkes AJ, Ellis DJ, Fielding JWL. Early detection of gastric cancer. BMJ 1990; 301: 513.