REKTOSEL VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Posterior vajınal duvar prolapsusu veya bilinen adıyla rektosel yaygın olarak görülür. Anterior rektal duvarın vajına lümenine protrüzyonudur. Yani gayta yapılan rektumun ıkınma ile birlikte vajen içine sarkması, fıtıklaşmasıdır.
Çoğunluğu asemptomatiktir. Prevalansı net değildir. Bu hastaların büyük çoğunluğu daha önce doğru teşhis konulamadığı için gereksiz hemoroid, anal fissür ameliyatı olmuş ve hala şikayetleri geçmeyen kadınlardan oluşmaktadır.
Genelde çok sayıda doğum yapmış kadınlarda görülür.
Rektovajınal septum (Dennonviller's fascia) kuvvetli fibröz bir septa olup uterus, üst vajina ve rektumdan perineal yapılara doğru uzanmaktadır.
Kollojen, düz kas ve elastinden oluşur. Bu sağlam yapı defekasyonda rektumun vajinaya doğru herniasyonunu önlemektedir.
Rektosel İnsidansı ?Bartram (1988) Asemptomatik kadınlarda bir nedenle çekilen defokografide %81 rektosel tesbit ediyor. Olsen (1997) Pelvic organ prolapsusu ile gelen kadınların %76'sında rektosel tarif ediyor. Shorvon (1989) Asemptomatik nullipar kadınlarda defekografide %76 rektosel tesbit etmiş Goh (2002) Asemptomatik nulliparlarda 1 cm üzerinde rektosel %40 oranında tesbit etmiş.
Rektosel EtiyolojisiHalen etiyolojisi net değildir. Doğum bilinen en önemli nedendir. Doğumda bebek pelvik duvarı distorsuyona uğratarak germekte ve rektovajinal septumuda içine alacak şekilde endofasial yırtıklara neden olur. Uzun süren doğum eyleminde pelvik duvarda pudental sinirde bası olmakta ve levator ani kasında parsiyel denervasyonlar oluşmaktadır.
Oluşma nedenleri1.Obsetrik travma (epizotomiler)
2.Vakum forseps kullanmak veya gerçekleştirilemeyen
3.Doğum eylemi sonrası sezeryana dönülmesi
4.Kronik konstipsyon
5.Puborektal sendrom gibi gevşeme bozuklukları
6.Postmenepozal konnektif doku yetersizlikleri
7.Histerektomi
Rektoselde Semptomlar1.Konstipasyon
2.Disparoni (Cinsel ilişki sırasında ağrı)
3.Ikınma (Zorlu dışkılama)
4.Kronik bel ağrısı
5.Digitasyon (Perineal ya da vajinal baskılamayla defekasyon)
6.Yetersiz boşalma hissi
7.Vajinal kitle (Defekasyon sonrası gaita kalma, takılma hissi)
8.İnkontinens (gaz-gaita kaçırma)
9.Pelvik ağrı .
Rektoselli hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Büyümeye eğilimli rektosellerde, rektosel kesesinin bası yaptığı durumlarda basınca bağlı pelvik ağrı, disparoni ve kronik bel ağrısı görülebilir.
Rektoselde TanıHastalar proktoloji masasında, proktolojik değerlendirme sırasında rektal tuşe ile kontrol edilmelidir. Proktolojik masada yapılmayan muayenede rektosel atlanma ihtimali yüksektir. Etiyolojik faktörlere yönelik ayrıntılı rektal muayene yapılmalıdır.
DefekografiDefekografi % 91-94 sensitivdir. Özellikle 2-3 cm'nin üzerindeki rektoselleri tesbit etmede güvenlidir.
MRIDinamik MRI defokografi daha üstün bir tetkik. Global olarak pelvik yapılar hakkında bigi verir Eşlik eden diğer pelvik taban hastalıkları değerlendirmede kullanılır.
Anorektal manometrik değerlendirmeBir çok seride anoraktal manometrinin rektosel için spesifik olmadığı gösterilmiş. Özellikle fekal inkontinensli vakalarda eşlik eden sfinkter bozukluklarının değerlendirilmesinde gereklidir.
Endoanal UltrasoundSemptomatik rektoselli hastalarda endoanal usg yapılabilir. 11 semptomatik rektoselli hasta üzerinde yapılan çalışmada 11 vakadada postobstetrik perine yırtığı endoanal usg ile gösterilmiştir.
TEDAVİYalnızca semptomatik rektoseller tedavi edilmelidir Asemptomatik vakalar diğer pelvic organlar ile ilgili cerrahi sırasında tedavi edilebilirler.
Medikal tedaviKonsevatif tedavi pelvik duvar rehabilitasyonunu kapsar.daha çok küçük rektoseller için faydalı Vajinal duvar atrofisi olan kadınlarda oral veya topikal östrojen faydalıdır.
Botulinum toksiniSemptomatik rektoselli olan ve çıkış obstrüksüyonu olan 14 hastada botox kullanılarak paradoksal olarak puborektal kontraksiyonların inhibisyonu ile semptomatik iyileşme sağlanmıştır.
Cerrahi tedavi
Çeşitli cerrahi yaklaşımların ortak amacı
1.Semptomatik iyileşmeyi sağlama
2.Anatominin düzeltilmesi
3.Defekasyonun sağlıklı olması
4.Seksüel fonksiyonların devamlılığı
Transvajinal sütür ile onarımRektovajianl septumun yan-yan plikasyonu ile yeniden yapılması ve levator anilerin rectum anteriorunda plikasyonu esasına dayanır. Vajinal anatomi tam düzeltilemediği için defekasyon ve seksüel semptomlarda nüksler görülür. Vajinal kontraksiyon, genita hiatus darlığı ile disparoniye neden olurken Levator anide atrofi ve skar dokusuna neden olur
Francis (1961) post.colp.sonrası %50 oranında disparonuri tarif ettiler
Kahn (1997) post. colp. öncesi %18 olan disparoni semptomunun tedavi sonrası %28 olduğunu tespit etti.
Paraiso (2001) 108 vakalık geniş seride disparonide artış tesbit edilmediğini belirtiyor.
Transanal onarımKolorektal cerrahlar geliştirmiştir. Rektal lümenin daraltılması esasına dayanır Özellikle ciddi outlet obsütrüksüyonu olan hastalarda önerilir. İki tabaka halinde rektal duvarın kuvvetlendirilmesi esasına dayanır .
4 yıllık takipte transanal onarım ile kolp. post arasında
*konstipasyon
*fekal incontines
*disparoni yönünden fark bulunmamıştır.
Mesh ile onarımCiddi semptomları olan
Rekürren posterior vaginal duvar defekti olan
Onarım için yetersiz kalitede dokusu olan hastalarda mesh önerilir.
İNTESTİNAL OBSTÜKSİYONBarsak içeriğinin ileriye doğru ilerlemesinin durması intestinal obstrüksiyon olarak tarif edilir. Bir cerrahi servise yatan insanların %10-20 sinde intestinal obstrüksiyon tespit edilmektedir. ABD de yılda 10000 kişi intestinal obstrüksiyon nedeniyle kaybedilmektedir.
Sınıflamasında çeşitli yaklaşımlar vardır. Genel olarak önce ikiye ayrılırlar.1-Mekanik obstrüksiyonlar (MO),
2-Paralitik obstrüksiyonlar (PO).
Mekanik obstrüksiyonlar hadise extraluminal(adezyonlar), intraluminal (safrataşı ileusu, mekonium, invaginasyon) ve intramural (Crohn has.) olabilir. İntestinal obstrüksiyonlar tam veya parsiyel,, ince barsak veya kolonik olarak ta ayrılmaktadırlar.
İntestinal obstrüksiyonlar bir diğer yandan daha önceden cerrahi geçirmiş ve geçirmemiş kişilerde olmak üzere de iki bölümde incelenir. Cerrahi bir işlem geçirme hikayesi çok önemlidir. Çünkü intestinal obstrüksiyon tanısı konan kişilerin %60-80 de daha önce geçirilmiş bir cerrahi müdahale hikayesi, %15-20 oranında herniler ve %10-15 sıklıkla maligniteler bulunur. Malignitelerin intraluminal olanları nadir, ekstramural olanları daha fazla görülmektedir. İntraabdominal infeksiyon, iskemi ve sütur materyali dahil yabancı cisim bulunması karıniçi barsaklar arası yapışıklıkları arttırmaktadır.
Britler kolektomiler, appendektomiler ve jinekolojik ameliyatlardan sonra en sık görülürler. Kolektomilerden sonra sıklığı %18 e kadar ulaşmaktadır. Histerektomiyi takiben %1-2 oranında rastlanılırlar. Ameliyat geçiren kişi hayat boyu risk taşır. Kolektomilerden sonra ilk yılda %11 oranında rastlanılırken 10 yılda bu oran %30 a çıkmaktadır.
Hernilerde en çok inguinal herniler obstrükte olmaktadır. Hernilerde obstrüksiyon % 33 oranında rastlanılmaktadır, buna karşın britlerde bu oran %8 civarındadır. Hernilerin hemen hepsi tam obstrüksiyon yaparken britlerde bu oran %35 tir.
Barsağın strangülasyonu ise en çok femoral hernilerde rastlanmaktadır.Maligniteler ince barsakları lokal invazyon veya dıştan bası yapacak şekilde obstrikte ederler. En sık kolon, mide ve pankreas tümörleri ince barsak obs.nu oluştururlar. Primer ince barsak tümörlerinin obs yapma oranı % 3 kadardır.
Bunların yanısıra safra taşı ileusları ve CH da ince barsak obstrüksiyonu (İBO) yapabilir. Kolonik obstrüksiyon (KO) çoğunlukla karsinomalara (%60) ve divertiküllere (%15) bağlıdır. Yaşlılarda volvulusun KO yaptığı bilinmektedir. Daha önce abdominal cerrahi geçiren kişilerde görülme sıklığı %5-15 arasındadır.