Doç. Dr. Mehmet Kaplan (Resmi Web Sitesi) Genel Cerrahi Uzmanı
Hızlı Ulaşım
 » Anasayfa
 » Medikal İstatistik
 » Diyabet Cerrahisi
 » Obezite Cerrahisi
 » Doktorlar İçin
 » Hastalar İçin
 » Kıl Dönmesi
 » Video Galerisi
 » Hakkımda » Fotoğraf Albümü » Duyurular » Ziyaretçi Defteri » İletişim
 
Anasayfa » Doktorlar İçin » Anorektal Fizyoanatomi
Anorektal mukoza ve subepitelial mesafe.

Anorektal mukoza ve submukozal (subepitelial) mesafe, kolorektumun diğer segmentlerinden farklı ve anorektal hastalıkların patogenezinde önem arzeden bazı özelliklere sahiptir (1). Kolorektumun standard kuboid / kolumnar mukozal yapısından farklı olarak, anal kanalde bir geçiş zonu ile ayrılan iki farklı epitel yapısı mevcuttur. Anal kenar (margin) olarak adlandırılan bölge, perianal 5-6 cm çapında normal deri ile örtülü bir alandır. Kıl follikülleri içeren bu normal deri ile anal kanal distalini örten ve kıl follikülleri içermeyen özel stratifiye (çok katlı) yassı epitelin (anoderm) birleşim noktası inspeksiyonda da rahatlıkla görülebilir ve anal verge olarak adlandırılır. Anoderm, anal verge'den itibaren anal kanalın distal 2 cm'lik bölümünü örter ve proksimalde dentate çizgi düzeyinde sona erer. Dentate çizgiden itibaren 1 cm'lik bir geçiş bölgesi (transitional zone) sonrası anal kanalın en proksimal kısmı, rektum mukozasının bir devamı niteliğinde tek katlı epitel ile örtülüdür ve ağrıya duyarsızdır. Diğer bir ifadeyle, anorektal halkadan anal verge'e kadar uzanan yaklaşık 4-6 cm'lik anal kanalın luminal yüzeyi, proksimalde kolumnar epitel, daha sonra bir geçiş zonu ve dentate çizgiden distalde de anoderm ile örtülüdür.

Subepitelial düzeyde de bazı özellikler dikkati çeker (2). Öncelikle, anal kanalın subepitelial mesafesinde, bu segmentin beslenme gereksinimi ile orantısız ve abartılı bir kanlanma patterni olduğu ve çok sayıda arteriovenöz şantların mevcudiyeti gözlenmektedir. Damarlanması çok fazla olan bu mesafede aynı zamanda çok yoğun bir fibroelastik stroma sözkonusudur. Bu vasküler – elastik stroma, embryonik yaşamdan itibaren anal kanalın bazı kadranlarında daha da belirginleşir ve lümene doğru protrude olan hemoroidal yastıkcıkları (hemorrhoidal cushions) oluşturur. Yani, hemoroidler aslında normal fizyolojik yapılardır ve defekasyon sırasında anal kanalın desteklenmesi (suspansiyon) ve anal kontinensin sağlanmasından sorumlu oldukları düşünülmektedir. Hemoroidal yastıkcıklar, fibroelastik stromaları ve internal anal sfinkter ile longitudinal kas tabakasından uzantıların oluşturduğu Park's ligament tarafından askıda ve sabit tutulurlar. İşte bu yastıkcıkların fibroelastik stromasının dejenerasyonu ile protrude olmaları ve anal kanal dinamiğinin bozulması sonucu ortaya çıkan erozyon ve kanama hemoroidal hastalığı tanımlamaktadır.

Pelvik taban ve anal sfinkter kompleks.

Pelvik taban (floor), aşağıya doğru daralan kemik pelvis kaudalinde, pelvis ile perineum'u biribirinden ayıran ve kas-kiriş tabakalarından oluşan bir diaframdır. Pelvik diafram olarak da adlandırılan bu tabakayı, çizgili kas yapısında levator ani kas kompleksi meydana getirir. Diğer bir ifadeyle, levator ani kasları yukarıdan aşağıya ve mediale doğru huni şeklinde oblik bir seyirle ischium pubis, pubic rami, symphisis pubis ve sacrum-coccyx tarafından çevrelenen pelvik çıkışı yanlardan ve alttan sararlar. Bu diafram yapısı içinde, orta hatta ürogenital ve anorektal hiatuslar yeralır. Pelvik taban, anatomik sınır oluşturan bir diafram yapısı ötesinde anorektal fizyolojiye aktif olarak katkıda bulunan dinamik bir yapıdır (3,4).

Pelvik tabanın majör komponentleri; pubokoksigeus ve iliokoksigeus kaslarıdır. Daha posteriorda lokalize koksigeus kası da bazen bu kompleks dahilinde kabul edilir. Puborektalis kası, hem levator kompleksi hem de eksternal anal sfinkter kompleksine katılır ve bir geçiş aşamasını oluşturur. İnferior pubik ramustan başlayan lifler anorektumun posteriorundan dolanır ve U-şeklinde bir askı oluşturur (puborectalis sling). Çizgili kas histolojisinde olmasına karşın tonik kontraksiyona sahip olan bu kas, internal ve eksternal anal sfinkterlerin üst sınırlarıyla birlikte anorektal halka'yı (anorectal ring) oluşturur ve anal kanalı rektumdan ayırır. Anorektal halka digital muayenede anal kanalın üst sınırı olarak rahatlıkla palpe edilebilir. Puborektalis kasının tonik kontraksiyonu, anal kanal ile rektum arasındaki dar açıyı (anorektal açı) yaratır.

Pelvik diafram dahilinde olmamakla birlikte, pelvik taban fizyolojisi ve özellikle de anorektal fizyoloji kapsamında çok önemli bir unsur eksternal anal sfinkter (EAS) kompleksidir. Puborektalis kası ile entegre olan derin, yüzeyel ve subkutanöz komponentleri halinde ayrılmasına karşın cerrahi disseksiyonda ve fonksiyonel olarak bir bütün halindedir. Derin tabakanın arkada koksikse, yüzeyel ve subkutanöz tabakaların da önde perineye tendinöz uzantıları da teyid edilememiştir. Tek tendinöz yapışma konformasyonu, puborektalisin inferior pubik ramusa uzantısıdır. EAS somatik orijinlidir, ancak tonik kontraksiyona sahiptir. Anorektal fizyoloji kapsamında değinilmesi zorunlu diğer bir kas yapısı da internal anal sfinkter (İAS) dir. Visseral orijinli bu kas tabakası, kolorektumun sirküler kas tabakasının bir devamı özelliğindedir ve anal kanal etrafında 2-3 mm'lik bir kalınlığa ulaşır. İAS, otonomik innervasyona ve tonik kontraksiyona sahiptir. Anal kanal dinlenme basıncının (resting pressure) %90'ı İAS'in tonik kontraksiyonu ile sağlanır. Pelvik taban kaslarının anatomik değerlendirilmelerinin en çağdaş ve ayrıntılı yöntemi transanal ultrasonografi'dir.

Anorektumun lumbal 1, 2, 3 sempatetik ve sakral 2, 3, 4 parasempatetik (nervi errigentes) kaynaklı ve presakral sinir aracılıklı otonomik innervasyonu dışında, pelvik taban kaslarının ve anal sfinkterlerin somatik innervasyonu önemlidir. Sakral 3-4 düzeyinden direkt olarak çıkan somatik lifler, iliokoksigeus ve iskiokoksigeus kasları arasından geçerek levator ani kaslarına motor ve perianal bölgeye duyusal (sensory) lifler iletirler. Yine sakral 2-4 kaynaklı pudendal sinir, iskiokoksigeus ve piriformis kasları arasından önce pelvis dışına çıktıktan sonra gluteal bölgeden bir seyirle Alcock kanalı içinden tekrar levator kompleksi içine yönelir (bu nedenle anorektumun cerrahi disseksiyonu sırasında, otonomik sinirlerin tersine zarar görmez). İnferior rektal sinir, perineal sinir ve penis ya da klitorisin dorsal siniri adlarıyla anılan dalları; EAS ve levator ani'ye motor, anal kanal, perianal bölge, penis veya klitoris'e de duyusal lifler iletirler.

Kısaca tanımlanan bu nöromuskuler yapı doğrultusunda, anorektumun ve pelvik tabanın son derece iyi gelişmiş ve koordine duyuları, basınç zonları ve refleks arkları mevcuttur.
Rektumun yalnız otonomik innervasyonu olması nedeniyle relativ duyarsızlığına karşın, pelvik taban kasları rektal ampullaya ulaşan 1 cc su ya da 10 cc havayı dahi algılama yeteneğindedir. Yine anal kanal, pudendal sinir aracılıklı serbest ve organize sinir uçları (Golgi-Mazzoni cisimcikleri, Pacinian korpüskülleri, vs) ile ağrı, sıcaklık, dokunma ve basınç değişikliklerine son derece duyarlıdır. Bu duyular, pudendal sinir afferentleri ile spinal medulla ve kortekse iletilir. Defekasyon (dışkılama) eylemi de, bu nöromuskuler kompleksin kısmen refleks kısmen de istemli bir aktivitesidir. Rektuma fekal bolusun geçmesiyle İAS refleks olarak gevşer (rektoanal inhibitör refleks) ve fekal bolus anal kanal ile temas eder. Anal kanal böylece fekal bolusun mevcudiyetin hisseder ve yapısını (gaz, sıvı feces, katı feces, vs) ayrıştırır (sampling response – örnekleme tepkisi). İAS'in refleks olarak gevşemesi esnasında EAS de refleks olarak daha da kasılır ve kontinens (dışkılamanın engellenmesi) sağlanır. Bu aşamada defekasyon istenmiyorsa İAS de yavaş yavaş tonik kontraksiyonuna döner (accomodation response – uyum tepkisi) ve fekal bolus kişi tarafından algılanmakla birlikte rektum içinde muhafaza edilir. Bu uyumu zorlayacak hız ya da miktarda fekal bolus mevcudiyeti ya da birikmesi ve kişinin istemli olarak defekasyona yönelmesi halinde ise dışkılama eylemi gerçekleşir. Büyük fekal bolus mevcudiyetinde İAS zaten gevşeme halindedir. Puborektalis kası istemli olarak gevşetilir ve anorektal açı genişletilerek fekal bolusun distale geçişine izin verilir. Valsalva manevrası ile karıniçi basıncının da artırılması ile EAS basıncı yenilir ve fekal bolus anüsten dışarı çıkar.
 
yukari